Inschrijvingsstrook  /Gymgroep A.S. / Holsbeek  / Airtrack Aarschot  2017-2018

omcirkel wat voor jouw van toepassing is (invullen in drukletters A.U.B.)

Naam: …………………………………………………………………..

Voornaam: ……………………………………………………………    M / V

Straat en nummer:………………………………………………………………

Postnummer en plaats:………………………………………………………………….

Telefoon:…………………………………………………………………………………..

Email:……………………………………………………………………………………………….

Geboortedatum:…………………………………Rijksregisternummer……………………………….verplicht.

Categorie:……………………………………..

Betaald de som van:…………………………………………….

Datum en Handekening(ouders indien midder dan 18 jaar)    Handtekening verantwoordelijke

"---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

 

Inschrijvingsstrook Gymgroep A.S. / Holsbeek / Airtrack Aarschot (bewijs van betaling)

Naam:………………………………………………………………

Voornaam:………………………………………………………………..

Betaald de som van:………………………………………………..

Handtekening verantwoordelijke